月歴職歴社活動等許． 資格•― ー ・ ． . - _ • . -- • ． ← - - • . -- • 星子様式 8 □特別選抜〈社会人(I期～N期）・地域生活支援学科介護福祉コ口個別入学資格審査申請用氏 名生年月H 昭和•平成 年現住所注1)学歴は高等学校等人学時から記人すること注2)職歴は勤務先の所在地まで記人すること注3)社会活動、免許・資格等があれば記人すること注4)上欄に書ききれない場合には、 適当な用紙に記入し、添付すること学校名・学科・専攻等勤務先名（所在地）活動内容等⑲ 性別男 ・女日（電話（ー ス特別社会人(I期～N期）〉用※受験番号（記人不要）歳）） 修学期間在職期間活動期間． -~ -• ． . -- • ． ―― ー ― ． ． . • _. ． ． . -_� ． ． -― ー ・履 歴 書． ← - _ • ．
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