募集要項 西九州大学2023
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□">?"（いいえ）※C/'-2'"6'"293'"+)"0,'0D"'&+,'3"E@ABE")3"E>?E!"#*"4)9"5)"$)+0,'0D"E@ABE8""+,'"AF6-224"(&//">?G"-00'.+"+,'"-../&0-+&)$!　&必ず「はい」又は「いいえ」にチェックしてください。「はい」にチェックがない場合、&大使館は申請を受理しません。□男　!"#$□（;O:ｌ）（;O:ｌ）（;O:ｌ）□&&&正常　B+=%"#□&&&異常　;%G"2=

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!病名B"%$✔✔✔□!病名B"%$７!"""#$"%&'(")*"+,'"-../&0-$+12",&2+)34"-$5"+,'"-6)%'"*&$5&$728"&2&+"4)93")62'3%-+&)$"+,-+",&2:,'3",'-/+,"2+-+92"&2"-5';9-+'"+).9329'"2+95&'2"&$"<-.-$=""志願者の既往歴、診察・検査の結果から判断して、現在の健康の状況は充分に留学に耐えうるものと思われますか︖（医師に記入してもらうこと）氏名B"%$性別3$1'$=１．身体検査""C,42&0-/"'T-F&$-+&)$MN7身長&&&T$2(><&&&&&&&&&&MZ7血圧　V#++'&G=$,,)=$M]7脈拍　4)#,$裸眼　　&&&&&&&　&　　&M右7　　&&&&&&　&&&　&&　M左7R2<>+)<&(#",,$,　　&M/7&&&&&&&&&　　　&　　&&&M67矯正　　　　　　&&&&&&&&&&&&&&　&&&&&&M右7　　&&&&&&&　M左7R2<>&(#",,$,&+=&*+1<"*<&#$1,$,&M/7&&&&&&&&&&&&&&&&&&M67２．胸部聴診及びＸ線検査　（６ヶ月以内）""C,42&0-/"-$5"UV3-4"'T-F&$-+&)$2")*"+,'"0,'2+　P(&+,&$"2&T"F)$+,2S３．現在治療中の病気　　H&2'-2'"0933'$+/4"6'&$7"+3'-+'5４．既往症　　C-2+"&//

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22:5&2)35'3該当するものにチェックと完治時期/治療中を記入、いずれも該当しない場合は「無し」にチェックすること。4#$",*>$*D&"1'&92##&21&<>'"<+9=$*+E$=?:)1'$=&<=$"<%$1

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&"1?&+9&<>$%&21&<>$G",-->*>$*D&IB+1$JF５．検　査I-6)3-+)34"+'2+2MN7&尿検査糖&　&O=21"#?,2,P(#)*+,MQ7&貧血検査赤沈01$%2"&<$,<-./MZ7肝機能検査345　　6S5（0657６．医師の診断・意見 C,42&0&-$12"&F.3'22&)$")*"+,'"-../&0-$+J2",'-/+,　継続的治療・投薬の必要性があればその旨ご記入下さい。 4#$",92##&21&29&<>"GG#2*"1<&1$',&=$()#"=&%

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2*"<2+1&+=&<=$"<%$1--><>*+1'2<2+1&+9&#)1(,F%%:T=32E$1&1"%$　　　　名MQ7体重&&&R$2(><%%T(～　　　　　　　%%T(MU7血液型&V#++'&*%MN7肺　6)1(,MQ7心臓　X"='2+%$("#?:*%%385（0.57M^7&女　S$%"#$□　無　B+□　有　C$,&&︓　病名　A2,$",$結核5)K$=*)#+,2,その他感染症8<>$=&*+%%)12*"K#'2,$",$腎疾患L2'1$?&'2,$",$糖尿病A2"K$<$,精神疾患4,?*>+,2,無しB+1$白血球数RVX&*+)1<4>?,2*2"1@,&&.2(1"<)=$検査施設名8992*$:;1,<2<)<2+1完治時期/治療中A"<+9&=$*+E$=?:)1'$=&<=$"<%$1<生年月日A"<+9&V2=<>胸部_線所見蛋白G=+<$21日付A"<$医師署名所在地0''=$,,&M<+&K*+%G#$<

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&K?&<>$Y"%2121(&G>?,2*2"174#$",92##&+)<&M4/;B5:5C4-7&21&["G"1$,+=&-1(#2,>F!2''#1"%$　　ミドルネームS2#%&B+F+**)#<&K#++'(%:'#&γ-GTP　　　　年　　　　　月　　　　　日&&&&&????&&　　　　年　　　　　月　　　　　日&&&&&????&&撮影年月日A"<+9&_`="?フィルム番号異常がある場合⇒心電図;9&2%G"2=

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⇒-#$*<=+*"='2+(="G>マラリア!"#"=2"てんかん-G2#$G,?心疾患T$"=<&'2,$",$薬剤アレルギーA=)(&"##$=(?四肢機能障害S)1*<2+1"#&'2,+='$=&21&<>$Y<=$%2<2$,潜血血色素量T$%+(#+K21%%&''D(%%&''貧血01$%2"&完治時期/治療中A"<+9&=$*+E$=?:)1'$=&<=$"<%$1<@AB"（はい）健康診断書（2022年度版）日本語又は英語により明瞭に記載すること。KALG#M#KNGA"?M"OANIGO"P*)3"QRQQS□外国人留学生用□編入学外国人留学生用

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